Cancer du sein

Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers de la femme en France : environ 42 000 nouveaux cas par an, à l’origine de 12 000 décès par an. Une française sur 10 risque d’en être atteinte au cours de son existence.

L’âge de survenue de la maladie est variable selon le type de cancer, et des prédispositions personnelles et familiales, mais 75% des cancers du sein sont découverts après 50 ans.

Sa prise en charge et son pronostic se sont radicalement modifiés ces 25 dernières années en raison d’un diagnostic plus précoce, grâce au dépistage et aux nouvelles techniques d’imagerie.

Le cancer du sein est une maladie des cellules de la glande mammaire, qui, après développement incontrôlé, va former une masse appelée tumeur.

L’essentiel des cancers du sein (95%) se développe à partir de l’épithélium (couche de cellules) des canaux (cancer canalaire) ou des lobes de la glande mammaire (cancer lobulaire). On les appelle adénocarcinomes car cet épithélium est glandulaire et sert à fabriquer le lait lors de l’allaitement.

Les cellules tumorales envahissent les tissus sains adjacents et les organes de voisinage on parle ainsi :

• de cancer « in situ » ou non invasif : sorte de pré-cancer, les cellules cancéreuses sont contenues dans les canaux du sein ; la paroi du canal est intacte.

• de cancer infiltrant : les cellules ont détruit la paroi des canaux et infiltrent le tissu adjacent de façon locale puis régionale dans un premier temps (ganglions axillaires). Puis lorsque les lymphatiques sont atteints, la dissémination peut commencer par voie vasculaire (sanguine ou lymphatique) et de façon générale pour atteindre les organes situés à distance et donner les métastases. Les sites métastatiques les plus fréquents sont : les ganglions axillaires, les os, les poumons et le foie puis le cerveau.

Les facteurs de risque hormonaux : un taux prolongé trop élevé d’œstrogènes dans le sang favorise la survenue du cancer du sein (cancer hormonodépendant), et est retrouvé dans les situations cliniques suivantes :

• puberté précoce (avant 12 ans).
• Première grossesse tardive, absence de grossesse, absence d’allaitement.
• Ménopause tardive (après 55 ans), traitement hormonal substitutif prolongé de la ménopause.
• Obésité.
• Antécédents personnels et/ou familiaux de cancer du sein.

Les facteurs génétiques : il existe des formes héréditaires, qui ne représentent que moins de 5% des cancers du sein, dues à une mutation d’un gène spécifique, le gène BRCA, à l’origine du « syndrome ovaire-sein », correspondant à une prédisposition pour le cancer de l’ovaire et pour le cancer du sein.

L’utilisation de contraceptifs oraux n’augmente pas le risque de cancer du sein et dans 3 cas sur 4, aucun facteurs de risque ne sera retrouvé.

Les symptômes évocateurs sont variables : aucune manifestation clinique (découverte radiographique dans le cadre du dépistage) à la palpation d’une masse ou nodule, d’une anomalie du mamelon, d’un écoulement sérosanglant ou d’une rétraction cutanée.

Le dépistage mammographique : il est essentiel dans la démarche diagnostique et la prise en charge, en complément indispensable à l’examen clinique (autopalpation de la patiente ou examen clinique annuel par le gynécologue).

Il peut être :

Organisé : dans le cadre d’un programme national de dépistage : tous les 2 ans, pour toutes les femmes entre 50 et 69 ans, qui pourront ensuite poursuivre leur dépistage jusqu’à 75 ans. Ces examens sont remboursés à 100% par la sécurité sociale dans le cadre d’une mesure de santé publique.

Personnalisé : en cas de prédisposition héréditaire, le dépistage débutera à 30 ans ou 5 ans avant l’âge du cancer familial le plus précoce, à partir de 40 ans pour certains gynécologues.

La mammographie sera souvent complétée par une échographie, tomosynthèse ou IRM mammaire mais le diagnostic de certitude est histologique après microbiopsies mammaires écho ou radioguidées.

Depuis 2011, nous avons mis en place au sein de la Cinique de l'Yvette un accueil sein tous les lundis matins pour permettre un diagnostic et une prise en charge rapide, en associant les compétences d’un chirurgien sénologue et de nos radiologues qui réalisent le prélèvement histologique dont le résultat est donné en moins d’une semaine. Le numéro de téléphone dédié est le 0805 655 655.

Une infirmière formée à la consultation d’annonce et une psychologue peuvent recevoir les patientes à l’issu de notre accueil sein.

La prise en charge thérapeutique sera pluridisciplinaire au sein de nos RCP (réunion de concertation pluridisciplinaires qui ont lieu 2 mardis soirs par mois), après réflexion sur le dossier médical (stade initial de la tumeur et facteurs histo pronostiques, bilan d’extension de la maladie) et décision de la séquence thérapeutique (chirurgie, chimiothérapie ou hormonothérapie premières) et des protocoles selon les référentiels actualisés (protocoles 2016, 2017 communs à l’institut Curie et au Centre Gustave Roussy).

Le traitement est en général chirurgical en premier mais il existe plusieurs façons de traiter un cancer du sein parce que tous les cancers ne sont pas identiques :

• La chirurgie et la radiothérapie sont des traitements de la tumeur dans le sein et des ganglions situés dans la région du sein.

• La chimiothérapie (néoadjuvante avant la chirurgie ou adjuvante après la chirurgie) et l'hormonothérapie sont des traitements généraux qui agissent dans tout l'organisme.

Le principe repose sur l’ablation de la tumeur en passant en tissu sain (exérèse tumorale complète), accompagnée des ganglions lymphatiques du creux axillaire (soit par procédure du ganglion sentinelle, soit curage axillaire).

Il peut alors être :

Conservateur : ablation de la tumeur avec la conservation du sein (tumorectomie), selon le siège de la tumeur, il y aura nécessité d’utiliser des techniques d’oncoplastie pour un résultat esthétique satisfaisant.

Radical : ablation de tout le sein (mastectomie) avec reconstruction immédiate possible dans certains cas (cancer in situ ou récidive après traitement conservateur et radiothérapie mammaire), dans ce dernier cas nous effectuons une chirurgie à 4 mains avec le Dr Eloïse FOURNIER chirurgien plasticien qui se charge de la reconstruction au cours de la même intervention.

Méthode du ganglion sentinelle : cette méthode consiste en l’ablation du premier relais ganglionnaire du creux de l’aisselle. C'est à ce titre qu'on l'appelle SENTINELLE. En effet, il est le premier des ganglions de l'aisselle à pouvoir être touché par des cellules cancéreuses provenant d'une tumeur du sein.

Cette technique est réalisée dans le cas de petites tumeurs de moins de 3 cm, unifocales.

Elle consiste à injecter un produit radioactif (traceur) quelques heures avant la chirurgie au sein de la tumeur qui va ensuite se retrouver dans le premier relais ganglionnaire axillaire. On y associe une injection de bleu patenté en cours d’intervention sur le même principe de migration vers le premier relais ganglionnaire.

Nous disposons à la Clinique de l’Yvette d’une sonde de détection radioactive qui va nous permettre de retirer le ou les ganglions sentinelles dits radioactifs, qui seront également colorés en bleu (double méthode de détection).

Si son analyse anatomo-pathologique est négative (pas de cellules cancéreuses) alors les autres ganglions sont probablement sains, il est alors inutile d'envisager une chirurgie plus lourde qui consisterait à enlever toute la chaine par précaution (curage axillaire).

Cette méthode a pour avantage d’éviter les complications potentielles du curage axillaire, c’est la méthode que nous privilégions le plus possible.

Méthode de curage ganglionnaire : ablation des ganglions présents dans le creux axillaire sous la veine axillaire (leur nombre est variable selon les patientes), nécessite un drainage aspiratif (redon) pendant 5 à 7 jours.

• Œdème du bras avec prévention du lymphoedème (évitez les efforts violents ou prolongés, protégez la main (gant) et le bras (manche longue) quand vous jardinez, bricolez ou si vous manipulez des objets ou des produits potentiellement dangereux, désinfecter tout plaie minime).

• Enraidissement de l’épaule.

• Douleur de l’épaule.

Une kinésithérapie du bras et du creux axillaire opéré vous sera prescrite dans les suites du curage afin d’éviter ces complications.

Le protocole thérapeutique est discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire après réception définitive de l’analyse anatomopathologique de la tumeur et des ganglions, du bilan d’extension.

Sont présents à RCP de la clinique de l’Yvette :

• les chirurgiens gynécologues,
• les radiologues,
• les anatomopathologistes,
• les oncologues médicaux,
• les radiothérapeutes,
• le chirurgien plasticien,
• les médecins nucléaires.

La clinique de l’Yvette est une clinique chirurgicale. En fonction de votre localisation géographique, vous serez orientés pour votre traitement complémentaire vers les services d’oncologie (Hôpital de Bligny, Hôpital de Longjumeau) et de radiothérapie (centre de radiothérapie de Ris Orangis) adaptés à votre cas particulier.

Au cours de la consultation postopératoire, vous aurez un double du compte rendu de l’intervention chirurgicale et des résultats anatomopathologiques, ainsi que des décisions de la RCP.

Votre médecin traitant et votre gynécologue seront informés régulièrement par courrier de votre parcours thérapeutique.

La surveillance après traitement chirurgical sera conjointe (chirurgien et médecin oncologue ou radiothérapeute) selon les protocoles cancérologiques en vigueur.

Le delai à envisager en cas de reconstruction mammaire sera fixé par l'oncologue.